Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

инфекционно-токсический шок

Общие сведения

Термин «шок» является собирательным понятием, используемый для характеристики особых (неотложных) состояний важнейших жизненных функций организма, проявляющиеся комплексом патологических процессов, возникших в результате экстремального воздействия на него различных факторов. Неотложное состояние организма, возникающее в результате бактериемии, вызываемое как действием непосредственно самих бактерий, так и их биологически активными веществами (экзо/эндотоксинами) носит название инфекционно-токсический шок (ИТШ).
В его основе комплекс патологических нарушений жизненно важных функций организма, обусловленных неадекватными или чрезмерными компенсаторными реакциями, проявляющиеся нарушениями кровообращения, дыхания, свертывания крови, эндокринной регуляции, метаболических расстройств, функции ЦНС, приводящих к развитию полиорганной недостаточности. Несмотря на достижения современной медицины ИТШ является часто встречаемым синдромом, обусловливающим неотложное состояние пациентов, поступающих в отделение реанимационного профиля/инфекционный стационар.

Важность своевременной диагностики и лечения ИТШ остается до настоящего времени актуальной проблемой, поскольку такие состояния сопровождаются высокими показателями летальности (25-30%). По частоте возникновения ИТШ занимает третью позицию после кардиогенного и геморрагического шока, а по летальности — первую.

ИТШ является грозным осложнением целого ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся стабильно выраженной бактериемией. Наиболее часто встречается инфекционно-токсический шок при пневмонии (крупозной), особенно при пневмонии, вызванной пневмококками; менингококцемии; брюшном и сыпном тифе, сальмонеллезах; геморрагических лихорадках; шигеллезе; чуме; гипертоксической форме дифтерии. Достаточно часто бактериемический (эндотоксический) шок встречается при септических осложнениях при различных гнойных заболеваниях, послеродовых осложнениях, абортах, воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Также, может развиваться и на фоне других инфекционных заболеваний при неоправданно больших дозах назначаемых антибиотиков.

В 80-е годы прошлого столетия впервые были описаны случаи развития ИТШ при использовании вагинальных тампонов. Инфекционно-токсический шок от тампонов (менструальный синдром токсического шока) в большинстве случаев развивается в результате длительного использования суперадсорбирующих гигиенических тампонов, диафрагм и колпачков, что создает благоприятные условия для развития микрофлоры и продуцирования токсинов. Наиболее часто его вызывают экзотоксин-продуцирующие бактерии — пиогенный β-гемолитический стрептококк группы А и золотистый стафилококк. При этом, эндотоксический шок возникает чаще всего на фоне хронического носительства возбудителей, а неправильное использование тампонов (нарушение сроков их замены), является предрасполагающим фактором, создающим благоприятные условия для размножения микроорганизмов и их проникновения в кровь.

Лечение

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока проводится в условиях отделения реанимации. Она включает круглосуточный мониторинг данных о состоянии пациента, коррекцию лечения, на основе лабораторных анализов, аппаратных исследований, уход за кожными покровами, контроль диуреза.

Клинические рекомендации

В основе лечения и реабилитации инфекционно-токсического шока лежат следующие клинические рекомендации.

  1. Санация очага инфекции. Примером служит оперативное вмешательство при перитоните, когда хирурги удаляют из брюшной полости очаг воспаления, устраняют причину заболевания, например, острый аппендицит или абсцессы.
  2. Рациональная терапия против возбудителя инфекционного процесса — антибактериальная, противовирусная, антифунгальная (противогрибковая). Препараты назначают на основе бактериальных посевов на чувствительность.
  3. Лекарственные средства, повышающие устойчивость клеток головного мозга к гипоксии.
  4. Заместительная терапия функции коры надпочечников — введение кортикостероидов.
  5. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке предназначена для восполнения жидкости, электролитов, восстановления кислотно-основного состава крови.
  6. Коррекция иммунного статуса с применением иммуноглобулинов.
  7. Поддержание кровообращения, стабилизация артериального давления, частоты сердечных сокращений позволяет восстановить микроциркуляцию в тканях и поддержать функции органов.
  8. В зависимости от показаний проводится респираторная поддержка. Пациента переводят на аппарат искусственной вентиляции лёгких.
  9. Коррекция патологических симптомов основного заболевания, осложнений — ДВС-синдрома, печёночной недостаточности, неврологического дефицита.

Уход за пациентами при инфекционно-токсическом шоке одно из важных условий выздоровления. Это мероприятия по уходу за кожей, ротовой полостью, профилактике пролежней, туалету мочеполовой области.

Искусственное питание

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока невозможна без нутритивной поддержки. Этот термин обозначает комбинацию методов питания.

Парентеральное питание

  1. Парентеральное питание проводится посредством внутривенного введения трёх компонентов — жиров, углеводов, аминокислот.
  2. Энтеральное питание предполагает введение смесей определённого состава через зонд в тонкий кишечник.

Нутритивная поддержка обеспечивает суточные потребности пациента, дефицит жидкости, микро и макроэлементов. Лучший способ восстановить функции желудочно-кишечного тракта, избежать осложнений в виде кровотечений — это энтеральное питание.

Патогенез

Механизм поражающего действия при ИТШ достаточно сложен и определяется в первую очередь факторами патогенности возбудителя, которые индивидуальны для каждого вида бактерий. Так у сальмонелл агрессивных факторов значительно меньше, а их шокогенные свойства слабее, чем у возбудителя чумы. Вероятность развития ИТШ определяется как патогенными свойствами возбудителя, так и состоянием иммунной системы человека, в организме которого эти патологические процессы развиваются. Основное взаимодействие между внешними и внутренними факторами осуществляется преимущественно в микроциркуляторном русле, патологические изменения которого и предопределяют развитие ИТШ в дальнейшем. Пусковым фактором каскадного развития реакций является поступлением в кровь большого количества бактерий и бактериальных токсинов.

Основу эндотоксина грамотрицательных бактерий составляет соматическимй антиген липополисахарид (ЛПС). Эндотоксин высвобождается преимущественно лишь после гибели бактериальной клетки и проявляет выраженную биологическую активность. В основе токсического действия ЛПС лежит массивная стимуляция клеток лимфоретикулярной системы, способствующая высвобождению в больших объемах цитокинов и других медиаторов воспалительного ответа и шока. Именно они при ИТШ и играют важнейшую роль в появлении лихорадки, повреждении тканей, развитии тяжелой артериальной гипотензии. Также ЛПС оказывают прямое кардиодепрессивное и цитотоксическое действие. ИТШ развивается относительно быстро.

Грамположительные бактерии в своем большинстве эндотоксина не содержат, но имеют липосахаридную капсулу и специфические антигены (экзотоксины в том числе). Такие компоненты бактериальной клетки стимулируют выработку цитокинов, изменяют активность лимфоцитов/мононуклеарных макрофагов, поэтому их действие в определенной мере обусловлено гуморальными факторами.

Совокупность факторов агрессии вызывает преобладание провоспалительных факторов, что и формирует синдром системного воспалительного ответа, являющегося патогенетической основой инфекционно-токсическиого шока.

Под влиянием комплекса повреждающих факторов запускается каскад патологических реакций (развивается вазодилатация, увеличивается проницаемость сосудов, активизируется агрегация кровяных клеток и поступление в кровь активных лизосомальных ферментов и кислородных радикалов), приводящих к нарушению метаболизма, микроциркуляции, повреждению клеток эндотелия сосудов и элементов крови, повышению проницаемости капилляров.

На этом фоне в микроциркуляторном русле снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и значительное уменьшается объем кровоснабжения. Формируется спазм пре/посткапилляров, открываются артериовенозные шунты, что приводит к поступлению крови из артериального русла в венозное минуя капиллярную сеть. Угнетается сократительная способность миокарда. В качестве компенсаторного ответа увеличивается выработка адренокортикотропного гормона, альдостерона и кортизола, что временно оптимизирует гемодинамику. Однако, дальнейшее ухудшение микроциркуляции способствует формированию прогрессирующей гипоксии тканей. Именно нарушения микроциркуляции и гипоксия тканей определяют дальнейшее прогрессирование ИТШ — перераспределение системного кровотока, задержку почками воды и солей, переход из тканей интерстициальной жидкости в сосуды, повышение уровня глюкозы в крови, увеличение работы миокарда.

Проведенные на этом этапе эффективные лечебные мероприятия по устранению причин ИТШ позволяют восстановить микроциркуляцию и объем циркулирующей крови (ОЦК) в полном объеме, купируя тем самым развитие патологического процесса. В случаях недостаточности/неэффективности лечебных мероприятий и при продолжающемся поступлением в кровь токсических агентов развитие ИТШ продолжается.

Усугубляются начавшиеся реологические расстройства, развиваются ДВС-синдром и сладж-синдром, усугубляется ацидоз в тканях, накапливаются тканевые метаболиты, вызывающее расширение прекапилляров при остающихся спазмированными посткапиллярами. При этом, кровь закачивается в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью (депонируя до 10% ОЦК), что способствует выпотеванию сывороточных протеинов и плазмы крови во внесосудистое пространство и, соответственно, дополнительным потерям объема циркулирующей крови. На этом фоне происходит централизация кровообращения с тем, чтобы жизненно важные органы (мозг, сердце, печень) получали ее в первую очередь.

В состоянии тканевой гипоксии и глубокого ацидоза существенно ухудшает кровообращение и меняются все сосудистые реакции, происходит замещение внутриклеточного калия натрием, что вызывает клеточную гипергидратацию и выход из внутрисосудистого русла жидкости. Далее развиваются агрегация элементов крови, микротромбирование сосудов и практически блокируется периферическое кровообращение, нарушается коагуляция, в тканях и органах возникают необратимые дегенеративные изменения и развивается полиорганная недостаточность.

На этом фоне нарастает сердечная недостаточность, сильная отдышка, торможение различных отделов ЦНС, в том числе и сосудодвигательного центра, начинается отек мозга, интерстициальный отек легких, олигурия, угнетаются сердечный и дыхательный рефлексы, появляются нарушения сознания и нередко заканчивается летальным исходом. Причинами смерти являются необратимая полиорганная недостаточность (50%), выраженная артериальная гипотензия (40%), декомпенсированная сердечная недостаточность (10%).

Прогноз и особенности профилактики заболевания

В принципе, если лечение оказывается эффективным, то шансы больного на выживание и выздоровление увеличиваются в разы. Естественно, после выписки человек потребует длительной реабилитации и восстановления. Возможно, докторам придется еще бороться с последствиями токсического шока. Однако следует отметить, что в первые часы после развития патологии уровень смертности очень высок, поэтому затягивать с обращением за помощью нельзя.

Что касается профилактических мероприятий, то они достаточно просты для соблюдения. Например, старайтесь отказаться от вредных привычек, которые подрывают ваш иммунитет. Любой воспалительный процесс желательно излечивать быстро и до конца. Принимайте витаминные комплексы, которые помогут укрепить защитные силы.

Не следует надеяться на самолечение, ведь в этом случае оно не поможет. Нет ни одной травы, которая смогла бы справиться с комплексным поражением организма. Старайтесь гулять на свежем воздухе, отдыхать, полноценно спать, правильно питаться.

Если после выздоровления вы чувствуете себя плохо, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим доктором. Для того чтобы болезнь не повторялась, нужно стараться соблюдать советы специалистов. Внимательно следите за своим здоровьем.

Классификация

Выделяют обратимый ИТШ, включающий 3 стадии:

  • Ранний обратимый — характерен спазм в микроциркуляторном русле и с начальными явлениями гипоксии тканей.
  • Поздний обратимый— характерно расширение микроциркуляторного русла с депонирование в нем крови; увеличение гипоксии, начальные правления ферментативного метаболизма в тканях наиболее чувствительных органов.
  • Устойчивый обратимый (декомпенсированный шок) — развитие ДВС-синдрома (1-2 стадия), выраженной гипоксии, признаки нарушения функций отдельных органов.

Необратимый ИТШ — ДВС-синдром (3-4 стадия) с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови. Выраженный внутриклеточный ацидоз. Симптомы необратимой полиорганной недостаточности.

Вторая степень

Ее название – декомпенсированный шок. Состояние пациента продолжает ухудшаться. У него наблюдаются:

  • Артериальное давление на отметках 70 мм. рт. ст. и ниже.
  • Высокая частота пульса.
  • Общий цианоз.
  • Одышка.
  • Иногда можно наблюдать желтуху или мраморность.
  • Олигурия.
  • У отдельных пациентов может наблюдаться сыпь с некрозами.

Шоковый индекс имеет значение 1.5. На этой стадии происходят тяжелые, порой необратимые нарушения в органах. Особенно опасны такие патологии в ЦНС. Однако при своевременной и грамотной медицинской помощи больного еще можно спасти.

Причины

Наиболее частой причиной развития ИТШ являются грамотрицательные энтеробактерии (70% случаев) — пневмококк, кишечная палочка, сальмонелла, менингококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Реже — грамположительная микрофлора — энтерококки, стрептококки, стафилококки или вирусы (герпеса, ЦМВ), простейшие, грибы.

Кроме наличия в организме возбудителя инфекции для развития ИТШ необходимо сочетание еще дополнительных двух факторов:

  • Возможности для массивного проникновения в кровоток возбудителя и/или его токсинов.
  • Снижения общей резистентности (иммунодефицит) организма.

Факторами риска развития ИШТ являются:

  • Неправильное лечение антибиотиками.
  • Осложненный аборт/послеродовой сепсис.
  • Заболевания ЛОР органов (синусит, трахеит), закрытые раны (в носу).
  • Открытые раны, ожоги.
  • Послеоперационные гнойные осложнения.
  • Неправильное использование тампонов во время менструации и средств предупреждения беременности (интравагинальных контрацептивов — диафрагм/колпачков).
  • Иммунодефицитные состояния организма.

Причины возникновения шокового состояния

Все вирусные микроорганизмы вырабатывают токсические вещества, отравляющие организм. Однако к шоковому состоянию приводят лишь некоторые из них. Чаще всего случаи возникновения ИТШ фиксируются при поражении организма микроорганизмами, имеющими белковую природу. Связана такая закономерность с 2 причинами:

  1. На большой поверхностной площади белка располагается больше антигенов, молекул, которые вызывают ответ иммунной системы;
  2. В белке содержится несколько центров ферментов, каждый из которых оказывает патогенное воздействие на организм.

По этой причине ИТШ состояние чаще всего провоцируют стафилококки и стрептококки. Стафилококки синтезируют белки, связывающие иммуноглобулины и разрушающие коллаген. Стрептококки разрушают кровяные тельца, полностью растворяя их.

Однако следует отметить, что инфекционный процесс, приводящий к шоку, развивается и при других заболеваниях. Перечислим патологические факторы, которые вызывают ИТШ:

  • Пневмония;
  • Синусит;
  • Менингит;
  • Острый средний отит;
  • Вскрытие абсцесса после травмы;
  • Перитонит;
  • Септический аборт;
  • Тонзиллит;
  • Эндокардит.

Наличие данных патологий не является обязательным условием развития шокового состояния. Чтобы возникла патология, нужно наличие одного из следующих факторов:

  • Большие патогенные возможности возбудителя;
  • Слабая иммунная система;
  • Несвоевременное обращение к медицинскому персоналу;
  • Большое количество инфицирующей дозировки патогенного возбудителя;
  • Неправильно выбранная лечебная тактика.

В отдельную группу нужно выделить инфекции, при первых проявлениях которых токсический шок (особенно у детей) возникает наиболее часто. Это менингококковая болезнь. Она опасна для малышей в раннем возрасте. Так, один из ее подвидов (менингококцемия) вызывает нарушение в гемодинамике и работе надпочечников. В данном случае симптомы и лечение будут отличаться от привычных схем.

Следует отметить состояния, в процессе развития которых также есть незначительный риск возникновения ИТШ:

  • Инфекционное осложнение после хирургических операций;
  • Повреждения открытого типа (раны и ожоги);
  • ВИЧ;
  • Послеродовый сепсис;
  • Инфекции кишечника;
  • Дерматит, вызванный инфекционным процессом;
  • Внутривенное введение наркотиков.

Это интересно!

Действию ИТШ подвержены даже женщины, которые регулярно используют тампоны. Риск минимален, но такие случаи были зафиксированы.

Симптомы синдрома токсического шока

Клиническая симптоматика ИШТ включает симптомы острой циркуляторной недостаточности и генерализованной инфекции. Конкретные проявления определяются стадией развития патологического процесса.

Стадия 1.1. Фаза раннего обратимого шока клинически не всегда диагностируется и является кратковременной. Для нее характерен спазм в микроциркуляторном русле с начальными проявлениями тканевой гипоксии с развитием симптоматики периферической вазодилатации и гипердинамического состояния, которые проявляются беспокойством. Выраженным двигательным и речевым возбуждением, умеренной жаждой.

Сосудистый тонус не страдает, иногда имеет место генерализованный артериолоспазм, что является причиной бледности кожных покровов и слизистой. На ощупь кожа теплая, иногда влажная. Зрачки сужены, дыхание ритмичное глубокое, но на фоне лихорадки может учащаться. Частота пульса учащенная, пульс напряжен, уровень АД на уровне нормы или слегка повышен. Диурез несколько снижен (часовой дебит мочи не менее 40 мл/ч). В крови— гиперкоагуляция, гипергликемия, незначительный метаболический ацидоз. Как уже указывалось, подавляющее большинство врачей эта фазу практически никогда не диагностируют.

Начиная со стадии 1.2 характерно постепенное уменьшение сердечного выброса, нарастание спазма периферических сосудов и начала функционирования артериовенозных шунтов. Увеличивается тахикардия, снижается АД (систолическое АД ниже уровня 70-60 мм рт. ст., при котором почечная фильтрация почти прекращается и нарастает гипоксия тканей почек).

При отсутствии адекватной медицинской помощи с этой стадии начинается отсчет времени, продолжительность которого в дальнейшем определяет потенциальную возможность выведения больного из шока. Пульс частый (свыше 100 уд/мин) и слабый, тоны сердца глухие, дыхание частое, выраженная заторможенность и апатия. Увеличивается бледность кожи, она становится холодной и влажной, приобретает мраморный оттенок, отмечается акроцианоз, а кожа лица серо-цианотической окраски.

Стадия 1.3. Характерно дальнейшее замедление капиллярного кровотока, увеличение гиповолемии, развитие ДВС-синдрома, метаболические расстройства, торможение симпатической нервной системы. Дыхание в легких жесткое, развивается явная нарастающая одышка (частота дыханий более 30/мин). Резко снижается парциальное давление (ниже 50 мм рт. ст.), уменьшается диурез, резко нарастает гипоксия/гиперкапния, усиливается цианоз кожи и слизистых, появляются признаки полиорганной функциональной недостаточности (легочной, почечной и печеночной) недостаточности), что проявляется уменьшением мочевыделения (олигурией), одышкой, желтушностью.

Из-за прогрессирования ДВС-синдрома (вторая стадия) у некоторых больных появляется сыпь, чаще геморрагического характера. Температура тела снижается до субфебрильной. Состояние больного быстро ухудшается, пульс мягкий нитевидный, выраженная тахикардия, АД может не определяться.

Фаза необратимого шока — развивается симптоматика системной тяжелой необратимой полиорганной недостаточности: дыхание сильно учащено, становится поверхностным и неэффективным (иногда дыхание по типу Чейн-Стокса). Появляются признаки отека легких – нарастающие влажные хрипы в начале в нижних отделах легких, а затем распространяются на все легкие. Резко выраженный цианоз, часто приобретает тотальный характер. Температура тела достигает уровня субнормальной. Нарастает симптоматика гипоксии мозга (развивается сопорозное состояние, переходящее в кому). В дальнейшем, остановка дыхания и сердечной деятельности. Следует заметить, что симптомы инфекционно токсического шока быстро прогрессируют и не всегда удается клинически четко и своевременно дифференцировать все фазы ИТШ.

Симптомы синдрома токсического шока от тампонов появляются чаще на 3-5-й день менструации.

Заболевание начинается остро, реже протекает с продромальной симптоматикой в виде головной боли, общего недомогания, тошноты. Первым признаком СТШ является сильный озноб, температура повышается до 39°С, после чего на протяжении 2-5 суток разворачивается полная клиническая симптоматика. У большинства женщин возникают диффузные боли в мышцах и мышечная слабость преимущественно в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей, спины и брюшного пресса. Иногда присоединяются боли в суставах. Характерна упорная рвота, водянистый понос, снижение диуреза.

Возникает головокружение, головная боль, парестезии и обмороки на фоне резкого снижения АД. В острой стадии (первые 2 суток), женщины заторможены и частично дезориентированы. Специфическим проявлением синдрома появляться высыпания на коже в виде диффузного покраснения, пятен или мелких узелковые высыпания с последующим шелушением и отслаиванием кожного эпителия ладоней, пальцев рук и ног, подошв. У 75% пациенток выявляются гиперемия конъюнктивы, покраснение слизистой и рта задней стенки глотки. У большинства из них отмечается отечность в области наружных половых органов и их болезненность.

В дальнейшем при отсутствии лечения возникает симптоматика токсического поражения дыхательной и сердечно-сосудистой системы, печени, почек с одышкой, болями в животе, правом подреберье, пояснице, резким падением АД. Значительно реже ИТШ от тампонов протекает в легкой (стертой) форме. При этом, на фоне озноба, повышенной температуры, тошноты, рвоты, поноса и общего недомогания артериальное давление не снижается, а патологическое состояние часто разрешается без какого-либо лечения.

Последствия

В основе патогенеза инфекционно-токсического шока лежит развитие полиорганной недостаточности. Интенсивная терапия включает сильнодействующие препараты, имеющие побочные действия. Поэтому даже на фоне эффективного лечения, возможны следующие последствия:

последствия инфекционно-токсического шока

  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • энцефалопатия, апаллический синдром — полная утрата познавательных функций головного мозга при сохранности основных вегетативных;
  • вторичное присоединение инфекции;
  • образование пролежней;
  • полинейропатии — поражения периферической нервной системы;
  • дисбактериоз;
  • хронические заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения слуха, зрения.

На фоне нарастающей сердечной и сосудистой недостаточности может наступить остановка кровообращения. Избежать необратимых последствий поможет своевременное обращение к медицинским специалистам.

Инфекционно-токсический шок — это осложнение заболеваний, вызванных микроорганизмами. Присутствие их токсинов в крови активирует защитные механизмы иммунной системы. Но реакция выходит за пределы одного органа или системы, поэтому развивается состояние, угрожающее жизни человека. Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока возможна только в условиях специализированного отделения. То, насколько быстро пострадавший попадёт в стационар, повлияет не только на дальнейший прогноз заболевания, но и на сохранение жизни.

Инфекционно-токсический шок

Анализы и диагностика

Основными диагностическими критериями ИТШ является динамика показателей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, показателей крови, диагностика метаболических расстройств. Общеклинические методы диагностики стадий ИТШ имеют второстепенное значение.

Диагностическими критериями ИТШ являются:

  • Озноб и гипертермии (>38-39 °С), на поздних стадиях парадоксальная гипотермия (<36 °С).
  • Микроциркуляции расстройства (бледные холодные кожные покровы).
  • Гипоксемия/тахипноэ (акроцианоз, парциальное давление <32 мм рт.ст.; ЧСС>20 в минуту).
  • Нарушения кровообраще­ния (гиподинамический синдром): Ад систолическое <90 мм рт.ст. тахикардия (ЧСС 100—120/мин) при отсутствии других причин для развития гипотензии. При этом, инфузионная терапия гемодинамику не восстанавливает.
  • Нейропсихические расстройства (эйфория, возбуждение, дезориентация, сопор).
  • Олигоанурия (менее 30 мл/ч), понос, рвота.
  • Показатели крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз (>12,0•109/л), нейтрофилез >10 %, ЛИИ >9; уровень гематокрита, лактата (>2 ммоль/л).

Диагноз ИТШ ставится при наличии очага инфекции в организме и двух или более вышеперечисленных симптомов.

Диагностика

Своевременно поставить диагноз инфекционно-токсический шок можно на основе данных клинических, лабораторных, аппаратных методов.

Диагностические критерии инфекционно-токсического шока:

нарушение сознания

  • повышение или снижение температуры тела, ознобы;
  • нарушения сознания;
  • уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений в динамике;
  • ритмичность и частота дыхательных движений;
  • признаки расстройства микроциркуляции крови — цвет, температура кожных покровов;
  • диурез;
  • наличие дифференциальных признаков — рвота, диарея, сыпь на коже и слизистых, неврологические нарушения, «острый живот».

Дифференциальная диагностика проводится для уточнения диагноза при сходных симптомах и синдромах. В случае инфекционно-токсического шока она заключается в выявлении возбудителя основного заболевания, опираясь на клиническую картину и данные бактериальных посевов мокроты, кала, крови, мазка из зева и носа. Для эффективного лечения определяют чувствительность возбудителя к различным препаратам.

Лабораторная диагностика при инфекционно-токсическом шоке включает:

общий анализ крови и мочи

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • биохимический анализ;
  • электролиты крови;
  • коагулограмму (характеризует состояние системы свёртывания крови);
  • анализ кислотно-основного состояния крови;
  • общий анализ мочи.

Данные клинических и лабораторных исследований дополняют ЭКГ, рентгенологические методы, компьютерная томография, УЗИ органов.

Инфекционно-токсический шок у детей

ИТШ у детей протекает особенно тяжело, с динамично нарастающей симптоматикой. Кроме перечисленных заболеваний у взрослых, которые часто осложняются ИТШ у детей он часто развивается на фоне дизентерии, скарлатины, дифтерии и менингококковой инфекцией. Инфекционно-токсический шок также нередко вызывается занесением инфекционного возбудителя при царапинах или расчесывании ссадин. Заболевание у детей характеризуется активным развитием процесса в течение 1-2 суток. При этом характерно резкое повышение температуры тела до 39-41 С.

Состояние ребенка тяжелое и сопровождается сильным ознобом, двигательным возбуждением, рвотой, судорогами, бледностью слизистых оболочек и кожи, учащением пульса, значительным и резким падением АД, спутанностью сознания. При менингококковой инфекции на коже у детей появляются многочисленные кровоизлияния различной формы. Нарастающие расстройства микроциркуляции могут спровоцировать более раннее развитие острой почечной недостаточности.

Лечение инфекционно-токсического шока у детей должно начинаться максимально быстро и производится только в реанимационном отделении по схеме, аналогичной лечению ИТШ у взрослых с коррекцией препаратов на возраст/массу тела ребенка. Без адекватного своевременного лечения высокий риск летального исхода.

Симптомы

Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных заболеваниях связаны с проявлением ведущих синдромов (комплекса характерных симптомов).

  1. При менингококковых инфекциях преобладают геморрагический синдром, поражения центральной нервной системы. При гриппе этот синдром тоже присутствует, но его интенсивность выражена меньше.
  2. При пневмонии ведущие симптомы: острая дыхательная недостаточность — одышка, дыхание с частотой более 30 раз в минуту; признаки интоксикации — гипертермия более 39 0С, тахикардия, изменения сознания.
  3. При дифтерии зева наблюдаются признаки инфекционно-токсического миокардита, нефроза. При увеличении лимфоузлов появляется отёк шейной клетчатки, распространяющийся вниз до ключиц. Эти симптомы в сочетании с дифтерийной плёнкой вызывает острую дыхательную недостаточность.
  4. При кишечных инфекциях тяжесть состояния обусловлена действием энтеротоксинов, вызывающих диарею с последующим обезвоживанием.
  5. У детей симптомы инфекционно-токсического шока могут несколько отличаться. При дифтерии наблюдается поражение миокарда, почек, параличи нёба (поперхивание, гнусавый голос, вытекание жидкой пищи через нос), косоглазие, развитие пневмонии. При лептоспирозе тяжесть состояния обусловлена поражением почек и селезёнки.

Полную картину развития инфекционно-токсического шока может оценить только врач. Поэтому при появлении симптомов, угрожающих жизни больного человека, необходимо немедленно вызывать «скорую помощь».

Диета

Рекомендуется раннее начало нутритивной поддержки (в первые 24–36 часов), которая строится на следующих рекомендациях:

  • Энергетическая ценность рациона питания из расчета 25–30 ккал/кг массы тела/сутки.
  • Белковый компонент: 1,3–2,0 г/кг/сутки.
  • Липиды: 15–20% небелковых калорий.
  • Глюкоза: 50–60% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии не выше 6,1 ммоль/л.

После купирования ИТШ питание согласно рекомендациям при конкретном инфекционном заболевании или Стол №15.

Предшоковое состояние

Существует три степени инфекционно-токсического шока, Называющиеся компенсированной, декомпенсированной и необратимой. Однако многие врачи выделяют и четвертую степень, называемую предшоковой или ранней.

реанимационная терапия

У этого состояния могут быть такие симптомы:

  • Артериальное давление стабильное, а пульсовое понижено.
  • Тахикардия.
  • Головная боль.
  • Легкая тошнота.
  • Слабость.
  • Боли в мышцах.
  • Беспричинная подавленность, чувство тревоги.
  • Кожа теплая, холодными могут быть только ноги или руки.
  • Цвет кожных покровов нормальный.
  • У некоторых людей поднимается температура до отметок 39-40 градусов.
  • Кровоизлияния в слизистую глаз.

Шоковый индекс менее 1.0.

При появлении таких симптомов на фоне протекания инфекционного заболевания необходимо вызвать «Скорую», так как невозможно в домашних условиях проводить терапию инфекционно-токсического шока. Неотложная помощь, которую должны оказать родственники больного, заключается в таких действиях:

  • Обеспечить поступление в помещение свежего воздуха.
  • Снять (или расстегнуть) с больного тесную одежду.
  • Положить ему под ноги грелку, а под голову объемную подушку.

Важно отметить, что даже при симптомах предшокового состояния госпитализация обязательна.

Профилактика

Для профилактики инфекционно-токсического шока рекомендуется:

  • Своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний, особенно сопровождаемых высокой бактериемией и высокая настороженность к возможности развития ИТШ у больных с сальмонеллезами, крупозной пневмонией, гипертоксической формой дифтерии, шигеллезом, сепсисом, менингококцемией, болезнью легионеров, при внебольничных абортах, осложненных родах, гнойных заболеваниях, бактериальных обструктивных заболевания мочевыводящих путей.
  • Своевременная обработка антисептическими препаратами ушибов и ран с нарушением целостности кожного покрова.

Женщинам для профилактики синдрома токсического шока от тампонов рекомендуется:

  • чередовать гигиенические средства (прокладки и тампоны) каждый менструальный цикл, а при необходимости — в период одного менструального цикла (днем – тампоны, а ночью прокладки);
  • тщательно подбирать тампоны, адсорбирующие возможности которых соответствуют объему выделений;
  • менять тампоны через каждые четыре часа, даже если он еще не полностью пропитался выделениями;
  • избегать использования механических средств предупреждения беременности (интравагинальными контрацептивами — диафрагмами/колпачками).

Первая помощь

Федеральный закон №323-ФЗ, утверждённый в 2011 году и действующий сегодня с поправками, принятыми марте 2019 г., описывает 3 формы оказания медицинской помощи — экстренную, неотложную, плановую. Инфекционно-токсический шок, развивающийся как осложнение тяжёлого заболевания, требует экстренной формы оказания медицинской помощи. Это состояние, которое представляет угрозу жизни человека. Пациентов с такой патологией лечат в отделении реанимации, интенсивной терапии. И если по каким-либо причинам, пострадавший находится вне медицинского учреждения, первое, что необходимо сделать — вызвать «скорую помощь».

Алгоритм первой помощи при инфекционно-токсическом шоке, который развился в молниеносной форме (за несколько часов) включает:

поза пострадавшего при угнетении сознания — горизонтально, приподняв ноги

  • вызвать «скорую помощь»;
  • до приезда медицинских специалистов не оставлять пострадавшего одного, наблюдать за сознанием, дыханием, артериальным давлением, выделением мочи, температурой тела;
  • при угнетении сознания, снижении артериального давления — уложить горизонтально, приподняв ноги;
  • при отсутствии ясного сознания — не поить, так как возможна аспирация желудочного содержимого (попадание рвотных масс в дыхательные пути);
  • при жалобах на сильную жажду смачивать рот салфеткой с водой;
  • при терминальных состояниях — проводить сердечно-лёгочную реанимацию.

Необходимым дополнением к алгоритму первой помощи при инфекционно-токсическом шоке, будет информация о том, что на официальном сайте ГБУ Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» имеется телефон врачебно-консультативного пульта службы скорой и неотложной медицинской помощи. Позвонив по номеру 8 (495) 620–42–33, пострадавший или его близкие могут получить предварительную консультацию, в первую очередь по вопросу есть ли угроза для жизни человека, а также рекомендации дальнейших действий.

Реабилитация после болезни

Поскольку все больные с бактериальным шоком при урологических заболеваниях находятся на мощнейшем антибактериальном лечении, после выздоровления им необходимо пройти курс лечения бифидобактериями для профилактики дисбактериоза. Для данной цели прекрасно подойдут такие препараты как хилак и лактобактерин, которые обсеменяют кишечник доброкачественными бактериями и не дают возможности развиваться злокачественным. Эти препараты можно приобрести в любой аптеке без рецепта.

В отдаленном периоде с целью профилактики вторичного инфицирования и повторного заболевания больным рекомендуется отдыхать на курортах с минеральными водами, типа Саки или Моршин.

Лечение народными средствами

Лечение народными средствами при бактериальном шоке недопустимо, поскольку оно не только не эффективно, но и может способствовать более бурному течению заболевания. Дело в том, что при лечении народными средствами, в основном используются разнообразные настойки и отвары, которые являются очень хорошей питательной средой для роста и размножений бактерий. Поэтому, при применении такого рода лечения происходит только развитие и усугубление инфекционного процесса, которое потом в два раза тяжелее поддается антибактериальному лечению.

Профилактика бактериального шока при урологических заболеваниях

Предупреждение развития бактериального шока, прежде всего, должно быть направлено на предупреждение развития бактериальных заболеваний почек. Для этого, как минимум, необходимо санировать очаги хронической инфекции в организме, которыми могут выступать хронические воспаления ушей, зубов, ротоглотки и околоносовых синусов. Лечение названных заболеваний производится у соответствующих специалистов.

Также для профилактики заболеваний почек необходимо поддерживать уровень иммунитета. Это можно делать, постоянно принимая курсы витаминотерапии, одеваясь по сезону и ежегодно отдыхая на курортах. Кроме этого, если у больного в анамнезе имелись аутоиммунные заболевания почек, типа гломерулонефрита, то ему необходимо сдать кровь на иммунный статус. Это возможно только в специальных иммунологических лабораториях, которые располагаются в больших медицинских центрах.

Если предупредить развитие заболеваний мочеполовой системы не удалось, то на этом этапе задачей врачей является предупреждение генерализации процесса. Этого можно добиться, если вовремя назначить адекватное антибактериальное лечение. Кроме того, есть некоторые инфекционные заболевания почек, для лечения которых необходимо оперативное вмешательство, которое также должно быть проведено в ближайшие сроки.

Еще одним направлением в профилактике бактериального шока при урологических заболеваниях является обеспечение нормальной медицинской помощи, которая исключает заражение организма. Этого можно добиться, используя стерильные одноразовые уретральные катетеры и работая исключительно в асептических условиях.

Клиническая картина

Характерная для инфекционно-токсического шока клиническая картина фактически может развиться на фоне любого заболевания бактериальной, вирусной природы: пневмококковой пневмонии, ЛОР-болезней, обусловленных стафилококковой, стрептококковой инфекцией, гриппа, дифтерии, сальмонеллеза, обширных инфекционных поражений кожи и других заболеваний.

Симптомы, свидетельствующие о возникновении этого грозного осложнения, складываются из клинических проявлений основного заболевания, признаков интоксикации, обусловленной возникновением септического состояния.

Клинические признаки ИТШ следующие:

  • Бледность, иногда цианотичность либо, наоборот, нездоровая гиперемия, кожных покровов, характерная для начальных стадий.
  • Шок начинается с высокой септической температуры, достигающей 40 градусов и выше. При наступлении декомпенсации состояния, кожные покровы становятся холодными, температура литически снижается.
  • Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются учащением сердечного ритма, снижением давления. Для поздних стадий типичными являются аритмия, изменения проводимости сердечной мышцы, которые регистрируются при электрокардиографии.
  • Уменьшение объема выделяемой мочи вплоть до полной анурии при развитии острой недостаточности почек.
  • Появление признаков ДВС-синдрома в виде петехий, кровоизлияний на поверхности кожных покровов, кровотечений из полых органов.
  • Нарушения дыхательной функции проявляются нарастанием одышки в покое.
  • Изменения психоневрологического статуса. Для ранних стадий инфекционно-токсического шока характерны апатия, заторможенность, угнетение сознания. По мере прогрессирования патологического состояния, нарастания гипоксических явлений, может отмечаться полное отсутствие осознанной деятельности.

ИТШ, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, протекает в более тяжелой форме, нежели обусловленный бактериемией грамположительных микроорганизмов.

Диагностика бактериального шока при урологических заболеваниях

Основой диагностики бактериального шока являются лабораторные анализы крови и мочи. Так, в общем анализе крови при подобном заболевании удается обнаружить повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенную скорость оседания эритроцитов. Данные маркеры являются показателями воспалительного процесса.

При проведении биохимического анализа крови удается определить повышенное содержание уровня мочевины и креатинина, что указывает на патологию почек. Для уточнения конкретной причины могут использоваться ультразвуковое исследование почек и КТ органов забрюшинного пространства. Но даже и эти современные методы не всегда дают точный ответ, что вынуждает прибегать к применению таких методов как экскреторная урография или радионуклидная ренография, которые направлены на выяснение функционального состояния почек.

При развитии нарушений коагуляции, характеризирующихся кровоточивостью, необходимо провести анализ крови на свертывание. Как правило, при данном заболевании отмечается нарушение времени кровотечения и времени свертывания крови по Ли-Уайту.

Так, при бактериальном шоке производится посев мочи и крови на патологическую флору. На основании данных анализов выявляется вид бактерий, которые привели к развитию заболевания, и подбирается соответствующая антибактериальная терапия.

Бактериальный шок при урологических заболеваниях

Бакпосев крови — основной метод исследования

Причины бактериального шока

Для развития бактериального шока при урологических заболеваниях необходимо сразу несколько факторов. Во-первых, это присутствие очага инфекции в органах мочеполовой системы. Во-вторых, понижение общей реактивности организма и, в-третьих, отсутствие лечения.

Инфекция в органы мочеполовой системы может попадать разными путями. Одним из наиболее распространенных считается мочевой путь, когда бактерии попадают непосредственно через мочу. Примером такого занесения может быть постановка уретрального катетера с нарушением правил асептики, травма слизистой оболочки или нарушение оттока мочи из-за блокады мочевыводящих путей.

Лимфогенный путь проникновения инфекции основывается на транспорте бактерий через лимфатические сосуды. Подобным путем может распространяться инфекция из соседних органов. Например, при воспалении прямой кишки или женских половых органов, могут возникать и инфекционные заболевания мочевых путей.

Гематогенный путь проникновения инфекции заключается в распространении ее с хронических очагов в органы мочеполовой системы по кровеносным сосудам. Наиболее частыми очагами хронической инфекции являются хронические отиты, синуситы и тонзиллиты. Реализация очагов инфекции происходит во время понижения общей иммунологической реактивности, что характерно для зимнего периода, когда отмечаются авитаминозы и частые переохлаждения.

Осложнения

Часто все проявления токсического шока больные путают с симптомами обычного простудного заболевания, поэтому пытаются их устранить самостоятельно. В результате они начинают использовать различные препараты, средства, которые вместо пользы, наоборот, только лишь ухудшают состояние.

Чтобы предотвратить неприятные последствия при появлении первых признаков токсического шока, обязательно нужно вызвать скорую помощь. Только врач сможет провести необходимое лечение, которое поможет не только устранить неприятные проявления, но и спасти жизнь больному.

Плохая свертываемость крови

  1. Расстройство циркуляции крови, в результате которого внутренние органы не получают необходимого объема кислорода.
  2. Возникновение дыхательной недостаточности с острым течением. Данное состояние проявляется из-за обширного поражения легких, особенно если это состояние спровоцировано пневмонией.
  3. Происходит нарушение свертываемости крови и повышение вероятности формирования тромбов. Эти нарушения могут вызвать сильные кровоизлияния.
  4. Токсический шок может вызвать состояние почечной недостаточности. Если вовремя не провести лечение, то почки могут полностью отказать. Для облегчения состояния назначается пожизненное проведение такой процедуры, как диализ. В тяжелых случаях назначается проведение трансплантации почек.

Особенности питания и образ жизни

При тяжелых формах септического шока больные довольно часто находятся в бессознательном состоянии. Это вынуждает проводить им меры по парентеральному питанию. В такой ситуации внутривенно вводятся растворы белка, липидов и углеводов.

При сознательном состоянии больные ведутся как пациенты с заболеваниями почек, то есть им назначается 7 диетический стол по Певзнеру, который исключает применение соленых, острых, жареных и перченых продуктов.

Что касается образа жизни, то больным стоит опасаться переохлаждений, которые могут приводить к повторному заболеванию почек. Стоит отметить, что каждое заболевание органов мочеполовой системы, которое развивается после перенесенного бактериального шока, имеет очень тяжелое течение и дает огромное количество осложнений.

Особенности лечения

Препарат Дексаметазон

  • устраняется основной источник инфекции – убираются все повязки, тампоны, диафрагмы из влагалища. Если патогенные микроорганизмы спровоцировали гнойно-воспалительный процесс, тогда требуется проведение оперативного вмешательства. Во время операций выполняется иссечение пораженных тканей, затем удаляются гнойные образования;
  • обязательно вводится допамин, также могут использоваться гормональные средства, к примеру, дексаметазон;
  • назначаются антибиотические и антибактериальные средства;
  • устраняются аллергические реакции при помощи специальных пероральных антигистаминных препаратов;
  • врачи должны устранить кислородную недостаточность. При осложнениях, пациента могут подключить к системе искусственной вентиляции легких;
  • для устранения гемореологических симптомов пациенту назначается применение различных растворов – альбумин, эуфиллин, лазикс. Для очистки кровяного состава применяется физраствор;
  • для снижения симптомов интоксикации назначается использование абсорбентов, хорошее действие оказывает энтеросгель. Обязательно нужно обеспечить высокую защиту от обезвоживания организма, для этого следует пить специальные солевые растворы;
  • повышается иммунитет;
  • в период лечения пациент должен питаться через катетер. Это позволит снизить повышенную нагрузку на пищеварительные органы и ускорит процесс восстановления организма;
  • при необходимости проводится хирургическое очищение очага инфекции.

В период лечебной терапии в первую очередь должны быть устранены все осложнения – проводится восстановление артериального давления, восстанавливаются органические функции. Для улучшения и укрепления иммунной системы требуется введение иммуноглобулина. После этого проводится уточнение основного провоцирующего фактора токсического шока. В дальнейшем назначается лечебная терапия, действие которой направлено на устранения основного заболевания.

При наличии внедрения стрептококков острый процесс приводит к летальному исходу почти половины пациентов, которые доставлены в стационар. В основном смерть происходит из-за серьезных осложнений патологий – сепсис, некротизирующий фасциит (данное состояние характеризуется возникновением бактериальной инфекцией, которая полностью уничтожает эпидермис кожного покрова).

Диагностика, лечение и профилактика

Ввиду того, что синдром шока развивается очень стремительно, лечение проводится в соответствии с имеющимися признаками, без ожидания результатов анализа. В первую очередь назначается порошок для выведения токсинов из организма. После лабораторной диагностики назначается комплексное медикаментозное лечение.

Диагностика

При подозрениях на токсический шок назначается прохождение нескольких видов диагностики.

Таблица №6. Виды диагностики:

Вид обследованияОписание
Полный клинический анализ кровиПроводится с целью определения количества красных и белых кровяных тел, тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
Посев крови, тканей органов, слизистойПроводится с целью распознать вид бактерии, способствовавшей развитию шокового состояния. При менструальном цикле у женщины берется посев вагинальной жидкости.
ФлюорографияОпределяет признаки повреждения легких, выявляется возможный синдром легочной недостаточности.
Лабораторные анализы на определение иных инфекцийПроводятся с целью определить возможные инфекции, способствующие развитию шока. Например:
  • сепсис крови;
  • американский клещевой риккетсиоз (передается клещами);
  • брюшной тиф.

В зависимости от характера шокового состояния и сопутствующих симптомов возможно назначение дополнительных лабораторных анализов.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий